Anamnesebogen

Name, Vorname

Geburtsdatum

Straße, Nummer

Wohnort

Telefonnummer

E-Mail

1. Was erhoffen Sie sich von einem refraktiven Eingriff?

2. Tragen oder trugen Sie eine Sehhilfe?
JaNein
Fern-,Mehrstärkenbrille

Bitte geben Sie Ihre Sehschärfe (Dioptrien) an:
rechtes Auge

linkes Auge

3.Tragen Sie Kontaktlinsen?
JaNein
harte KLweiche KL

4.Leiden Sie an Augenerkrankungen? (z.B. Makuladegeneration, Grüner/ Grauer Star oder Netzhautablösung)
JaNein
Wenn ja, welche?

5.Nehmen Sie regelmäßig Augentropfen, Augensalben oder Tabletten für die Augen?
JaNein
Wenn ja, welche?

6.Wurden Sie schon an den Augen operiert oder gelasert?
JaNein
Wenn ja, weswegen?

7.Haben Sie als Kind immer mit beiden Augen gleich gut gesehen oder war ein Auge schon immer schlechter?
beide gleich gutrechts schlechterlinks schlechter

8.Haben Sie als Kind oder später geschielt?
JaNein

9.Arbeiten Sie am Computer?
JaNein
wie viele Stunden täglich?

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